一般社団法人大阪代協

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この度は大阪代協の献血活動にご協力賜りまして、誠にありがとうございました。
以下の内容をご記入のうえ、送信をお願いいたします。

献血された日(必須)
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(大阪代協会員の紹介の方は、代理店名を記入ください)

実際に献血いただいた方のお名前(複数可)(必須)
献血の種類(必須) 400cc200cc成分献血
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※フレンド会員としてご登録にご協力いただけましたら幸いです。

その他、献血推進やご紹介先がありましたら、ご記入ください。

献血活動にご協力賜りまして、誠にありがとうございました。

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